個人情報の開示等の請求書 -- BiCC / ビー・アイ・シー株式会社

個人情報の開示等の請求書

平成　　　年　　　月　　　日

ビー・アイ・シー株式会社殿

私は以下のとおり個人情報の開示等の請求をいたします。

請求者 ○印で囲んでください	本人未成年者の法定代理人　　成年被後見人の法定代理人　　本人が委任した代理人本人の場合は下記本人欄に、代理人の場合は下記代理人欄にご記入ください。
本人	〒住所氏名フリガナ氏名＊旧氏名での請求の場合旧氏名フリガナ旧氏名連絡先電話番号
代理人	〒住所氏名フリガナ氏名連絡先電話番号
請求項目	順番	請求項目（該当する請求項目の項番を○印で囲んでください）
	１	個人情報の利用目的の通知
	２	個人情報の開示
	３	個人情報の内容の訂正
	４	個人情報の追加
	５	個人情報の削除
	６	個人情報の利用の停止
	７	個人情報の消去
	８	個人情報の第三者への提供の停止
開示方法	郵送　　　来所受取　　：どちらかの方法を○印で囲んでください。郵送をご希望の場合は、80円切手を同封してください。送付先は上記の本人または代理人の住所とさせていただきます。来所受け取りをご希望の場合は、本人確認または代理人確認が必要です。「個人情報の開示等の請求に関する手続き」の１の(2)または１の(3)をご持参ください。

個人情報の扱いについて

　私「　　　　　　　　　　　　　　」は、ビー・アイ・シー株式会社の「個人情報の取扱いについて」に同意し、「個人情報の開示等の請求」に必要な書類を送ります。

当社記入欄